TUGAS UJIAN KOMPREHENSIF ANC
Disusun Oleh
PUSPA FERDINA ANDRIANI
NIM : P 1732410 6007
JALUR UMUM
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEBIDANAN
BANDUNG
2009
DOKUMENTASI ASUHAN PADA IBU HAMIL
Hari / Tanggal : Jumat, 14 Agustus 2009
Jam : 11.00
Tempat : Klinik Kesehatan Reproduksi Westhoff
Pengkaji : Puspa Ferdina Andriani
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
b. Keluhan Utama
Ibu merasa hamil 7 bulan mengeluh sakit pinggang dan nyeri perut bawah jika ibu kelelahan. Kadang-kadang ibu merasa sakit kepala dan jika diistirahatkan akan sembuh.
c. Riwayat Kehamilan
Hamil ke : 2
HPHT : 3 Januari 2009
TP : 10 Oktober 2009
Siklus menstruasi : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan saat menstruasi : tidak ada
PNC 1x di Puskesmas Pasir Kaliki
Imunisasi TT : 1x
Gerakan Janin pertama kali dirasakan : saat usia 4 bulan (pertengahan Mei)
Gerakan janin 24 jam terakhir : masih ibu rasakan hingga saat ini, gerakan janin terasa kuat dan aktif
Obat yang dikonsumsi selama hamil : obat dari Puskesmas
Tanda bahaya yang dirasakan : tidak ada
Kekhawatiran khusus : tidak ada
d. Riwayat Persalinan
Tahun
Usia Kehamilan
Jenin Persalinan
Penolong
JK
BB / PB
Hidup / Mati
Penyulit selama hamil / bersalin / nifas
Juli 2008
9 bulan
spontan
Paraji
♀
3300 / -
Mati, saat usia 2 bulan (bronkhitis)
Tidak ada
e. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tida menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelum kehamilan ini, karena ibu ingin segera mempunyai anak. Ibu berencana memakai KB suntik setelah melahirkan.
f. Riwayat Penyakit
Ibu tidak pernah dirawat di RS. Ibu tidak pernah dioperasi. Ibu tidak menderita penyakit keturunan. Ibu tidak menderita penyakit menular.
Riwayat kesehatan keluarga : kakek (Diabetes Mellitus)
g. Faktor Psikososial
Kehamilan ini direncanakan. Ibu senang atas kehamilan ini. Dukungan suami dan keluarga : baik. Tidak ada mitos yang mempengaruhi kehamilan ibu.
Status pernikahan : merupakan pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Menikah selama 2 tahun
Persiapan persalinan : Tempat : RBC
Persyaratan (surat-surat) : lengkap
Biaya : belum ada
Transportasi : carter angkot
Pendamping : suami dan ibu
Perlengkapan : belum ada
Pendonor : ibu (golongan darah AB)
h. Kebiasaan Sehari-hari
Makan : 2x sehari. Jenis : Nasi, sayur, telur.
Cemilan : 1-2x sehari. Jenis : kue, roti, snack
Tidak ada pantangan. Tidak ada alergi
Minum : 3-5 gelas sehari. Jenis : air teh, susu
BAK : sering. > 5x sehari. Tidak ada keluhan
BAB : 1-2x sehari. Tidak ada keluhan
Tidur siang : ibu jarang tidur siang
Tidur malam : 21.00-05.00
Aktivitas : melakukan pekerjaan rumah tangga (nyapu, ngepel, mencuci, memasak, dll). Kadang-kadang dibantu suami (jarang)
Gaya hidup : Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi jamu
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum
Kesadaran : CM
Antropometri : BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 58 kg
TB : 155,5 cm
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
IMT : 22 (normal)
Kenaikan BB seharusnya :
Usia kehamilan (dalam minggu) X 0,4 kg
31 X 0,4 kg = 12,4 kg
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 86x / menit
Respirasi : 23x / menit
Suhu : 35,9oC
c. Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungtiva : merah muda, sclera : putih
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembengkakan KGB, tidak ada pembesaraan kelenjar tyroid
Payudara : simetris, puting menonjol, tidak ada retraksi , tidak ada benjolan / massa, kolostrum sudah diproduksi
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
TFU : 26 cm
TBJ : 2170 gram
Leopold I : teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
Leopold II : teraba tahanan lebih besar di kanan (puka)
Leopold III : teraba bulat keras melenting (kepala)
DJJ : 145x / menit, reguler
Kandung kemih : kosong
Genitalia eksterna : Labia mayora : terdapat 1 benjolan kecil berukuran ± 0,5 cm. Terasa agak perih, muncul 3 hari yang lalu. Tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran / keputihan.
Kelenjar skene : tidak ada pengeluaran abnormal.
Kelenjar Bartolin : tidak ada pembengkakan
Anus : tidak ada haemoroid
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : tidak oedema, tidak varises, refleks patella + / +
d. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13 gr%
Protein urin : (-)
Glukosa urin : (-)
III. ASSESSMENT
G2P1A0 gravida 31-32 minggu, janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : 1. Ketidaknyamanan ibu hamil trimester III (nyeri pinggang)
2. Benjolan di labia mayora
3. Kenaikan BB selama hamil kurang (6,4 kg)
4. TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan
Kebutuhan : 1. Cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
2. Melakukan rujukan ke Puskesmas untuk pemeriksaan dan pengobatan benjolan di labia mayora
3. Melakukan konsultasi dengan ahli gizi untuk penambahan BB selama hamil secara adekuat
4. Melakukan rujukan ke ahli kandungan untuk dilakukan USG
IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Memberi konseling cara mengatasi ketidaknyamanan (nyeri pinggang) yaitu dengan mengajarkan body mekanik serta memperagakannya à ibu bisa memperagakannya dengan benar. Serta menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas rumah tangga agar ibu aktivitas ibu tidak terlalu berat.
Sakit pinggang pada kehamilan trimester III disebabkan adanya perubahan pusat gravitasi akibat pembesaran perut dan peregangan yang berlebihan akibat aktivitas yang berat. (Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung)
3. Merujuk ibu ke Puskesmas untuk pemeriksaan dan pengobatan benjolan di labia mayora dan memberikan alasan mengapa dilakukan rujukan.
Segera rujuk jika ditemukan kelainan yang memerlukan pemeriksaan lanjutan, rujukan sebaiknya dilakukan secepatnya untuk menghindari komplikasi. (SPK, 2000)
4. Merujuk ibu ke bagian ahli gizi untuk dapat meningkatkan kenaikan berat badan sesuai dengan usia kehamilan yang seharusnya dan memberikan alasan mengapa dilakukan rujukan.
BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 58 kg
TB : 155,5 cm
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
IMT : 22 (normal)
Kenaikan BB seharusnya : Usia kehamilan (dalam minggu) X 0,4 kg
31 X 0,4 kg = 12,4 kg
BB sekarang seharusnya : 52 + 12,4 = 64,4 kg
Kekurangan BB : 6,4 kg
Jika berat badan tidak bertambah, beri penyuluhan tentang gizi dan rujuk untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut (SPK: Standar 4, 2000)
Kenaikan BB selama kehamilan sangat penting, BB yang kurang selama kehamilan beresiko IUGR dan kelahiran BBLR (Bobak, 2000)
5. Merujuk ibu ke bagian ahli kandungan untuk dilakukan USG agar mengetahui mengapa ukuran TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan.
TFU : 26 cm
Usia kehamilan berdasarkan TFU : ± 28 minggu (Sinopsis Obstetri, 1998)
(Bobak, 2000) : TFU X 8/7 = UK dalam minggu
26 X 8/7 = 29-30 minggu
Usia kehamilan berdasarkan HPHT : 31-32 minggu
Usia kehamilan berdasarkan gerakan janin :
Pertengahan Mei ± 16-18 minggu
14 Agustus- pertengahan Mei = ± 3 bulan = 16 minggu
16 minggu + 16 minggu = ± 32 minggu
TFU sesudah umur kehamilan lebih dari 24 minggu sama dengan umur kehamilan dalam cm (dengan menggunakan meteran kain). Namun demikian bisa terjadi variasi (±1-2 cm). Jika ukurannya berbeda ±3 cm atau lebih, rujuklah ibu untuk pemeriksaan lebih lanjut.
6. Menggali pengetahuan ibu tentang memantau gerakan janin à ibu belum mengetahui. Memberi konseling tentang cara memantau gerakan janin à ibu mengerti dan bisa mengulang kembali
Akan sangat bermanfaat apabila ibu memantau gerakan janinnya. Jika ibu menemukan adanya penurunan atau penghentian gerakan janin, maka ibu harus memeriksakan diri. (Varney, Kriebs, Gegor, 2002)
7. Menggali pengetahuan ibu tentang tanda bahaya kehamilan à ibu sudah mengetahuinya
8. Memberi konseling ketidaknyamanan kehamilan trimester III dan cara mengatasinya
9. Memberi konseling tentang persiapan persalinan dan kegawatdaruratan yang harus segera dipersiapkan seperti biaya, perlengkapan dan persyaratan melahirkan di RBC serta rumah sakit rujukan.
Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami/keluarganya pada trimester III, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan bersih, aman dan suasananya menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk, bila tiba-tiba terjadi keadaan gawat darurat. (SPK : Standar 8, 2000)
10. Memberikan leaflet tentang persiapan persalinan, ketidaknyamanan kehamilan trimester III dan body mekanik.
11. Menganjurkan ibu untuk minum 8 gelas sehari dengan air putih
Ibu biasa minum 3-5 gelas sehari dengan air teh.
12. Memberikan caviplex 10 tablet dan menjelaskan cara meminumnya.
Tablet zat besi berisi 60 mg zat besi dan 0,5 mg asam folat paling sedikit diminum 1 tablet sehari selama 90 hari berturut-turut dan ingatkan agar tidak meminumnya dengan kopi / teh. (SPK : Standar 4, 2000)
13. Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnya 2 minggu kemudian (28 Agustus 2009) atau saat ditemukannya keluhan atau tanda bahaya à ibu mengatakan akan ke puskesmas hari kamis (20 Agustus 2009)
Disusun Oleh
PUSPA FERDINA ANDRIANI
NIM : P 1732410 6007
JALUR UMUM
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEBIDANAN
BANDUNG
2009
DOKUMENTASI ASUHAN PADA IBU HAMIL
Hari / Tanggal : Jumat, 14 Agustus 2009
Jam : 11.00
Tempat : Klinik Kesehatan Reproduksi Westhoff
Pengkaji : Puspa Ferdina Andriani
I. DATA SUBJEKTIF
a. Identitas
b. Keluhan Utama
Ibu merasa hamil 7 bulan mengeluh sakit pinggang dan nyeri perut bawah jika ibu kelelahan. Kadang-kadang ibu merasa sakit kepala dan jika diistirahatkan akan sembuh.
c. Riwayat Kehamilan
Hamil ke : 2
HPHT : 3 Januari 2009
TP : 10 Oktober 2009
Siklus menstruasi : 30 hari
Lama : 6-7 hari
Keluhan saat menstruasi : tidak ada
PNC 1x di Puskesmas Pasir Kaliki
Imunisasi TT : 1x
Gerakan Janin pertama kali dirasakan : saat usia 4 bulan (pertengahan Mei)
Gerakan janin 24 jam terakhir : masih ibu rasakan hingga saat ini, gerakan janin terasa kuat dan aktif
Obat yang dikonsumsi selama hamil : obat dari Puskesmas
Tanda bahaya yang dirasakan : tidak ada
Kekhawatiran khusus : tidak ada
d. Riwayat Persalinan
Tahun
Usia Kehamilan
Jenin Persalinan
Penolong
JK
BB / PB
Hidup / Mati
Penyulit selama hamil / bersalin / nifas
Juli 2008
9 bulan
spontan
Paraji
♀
3300 / -
Mati, saat usia 2 bulan (bronkhitis)
Tidak ada
e. Riwayat Kontrasepsi
Ibu tida menggunakan alat kontrasepsi apapun sebelum kehamilan ini, karena ibu ingin segera mempunyai anak. Ibu berencana memakai KB suntik setelah melahirkan.
f. Riwayat Penyakit
Ibu tidak pernah dirawat di RS. Ibu tidak pernah dioperasi. Ibu tidak menderita penyakit keturunan. Ibu tidak menderita penyakit menular.
Riwayat kesehatan keluarga : kakek (Diabetes Mellitus)
g. Faktor Psikososial
Kehamilan ini direncanakan. Ibu senang atas kehamilan ini. Dukungan suami dan keluarga : baik. Tidak ada mitos yang mempengaruhi kehamilan ibu.
Status pernikahan : merupakan pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Menikah selama 2 tahun
Persiapan persalinan : Tempat : RBC
Persyaratan (surat-surat) : lengkap
Biaya : belum ada
Transportasi : carter angkot
Pendamping : suami dan ibu
Perlengkapan : belum ada
Pendonor : ibu (golongan darah AB)
h. Kebiasaan Sehari-hari
Makan : 2x sehari. Jenis : Nasi, sayur, telur.
Cemilan : 1-2x sehari. Jenis : kue, roti, snack
Tidak ada pantangan. Tidak ada alergi
Minum : 3-5 gelas sehari. Jenis : air teh, susu
BAK : sering. > 5x sehari. Tidak ada keluhan
BAB : 1-2x sehari. Tidak ada keluhan
Tidur siang : ibu jarang tidur siang
Tidur malam : 21.00-05.00
Aktivitas : melakukan pekerjaan rumah tangga (nyapu, ngepel, mencuci, memasak, dll). Kadang-kadang dibantu suami (jarang)
Gaya hidup : Ibu tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi jamu
II. DATA OBJEKTIF
a. Keadaan Umum
Kesadaran : CM
Antropometri : BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 58 kg
TB : 155,5 cm
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
IMT : 22 (normal)
Kenaikan BB seharusnya :
Usia kehamilan (dalam minggu) X 0,4 kg
31 X 0,4 kg = 12,4 kg
b. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 86x / menit
Respirasi : 23x / menit
Suhu : 35,9oC
c. Pemeriksaan Fisik
Mata : konjungtiva : merah muda, sclera : putih
Mulut : tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembengkakan KGB, tidak ada pembesaraan kelenjar tyroid
Payudara : simetris, puting menonjol, tidak ada retraksi , tidak ada benjolan / massa, kolostrum sudah diproduksi
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
TFU : 26 cm
TBJ : 2170 gram
Leopold I : teraba bulat lunak tidak melenting (bokong)
Leopold II : teraba tahanan lebih besar di kanan (puka)
Leopold III : teraba bulat keras melenting (kepala)
DJJ : 145x / menit, reguler
Kandung kemih : kosong
Genitalia eksterna : Labia mayora : terdapat 1 benjolan kecil berukuran ± 0,5 cm. Terasa agak perih, muncul 3 hari yang lalu. Tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada pengeluaran / keputihan.
Kelenjar skene : tidak ada pengeluaran abnormal.
Kelenjar Bartolin : tidak ada pembengkakan
Anus : tidak ada haemoroid
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan
Ekstremitas bawah : tidak oedema, tidak varises, refleks patella + / +
d. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 13 gr%
Protein urin : (-)
Glukosa urin : (-)
III. ASSESSMENT
G2P1A0 gravida 31-32 minggu, janin tunggal hidup intrauterine
Masalah : 1. Ketidaknyamanan ibu hamil trimester III (nyeri pinggang)
2. Benjolan di labia mayora
3. Kenaikan BB selama hamil kurang (6,4 kg)
4. TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan
Kebutuhan : 1. Cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
2. Melakukan rujukan ke Puskesmas untuk pemeriksaan dan pengobatan benjolan di labia mayora
3. Melakukan konsultasi dengan ahli gizi untuk penambahan BB selama hamil secara adekuat
4. Melakukan rujukan ke ahli kandungan untuk dilakukan USG
IV. PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Memberi konseling cara mengatasi ketidaknyamanan (nyeri pinggang) yaitu dengan mengajarkan body mekanik serta memperagakannya à ibu bisa memperagakannya dengan benar. Serta menganjurkan ibu untuk mengurangi aktivitas rumah tangga agar ibu aktivitas ibu tidak terlalu berat.
Sakit pinggang pada kehamilan trimester III disebabkan adanya perubahan pusat gravitasi akibat pembesaran perut dan peregangan yang berlebihan akibat aktivitas yang berat. (Bobak, Irene M. 2000. Perawatan Maternitas. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung)
3. Merujuk ibu ke Puskesmas untuk pemeriksaan dan pengobatan benjolan di labia mayora dan memberikan alasan mengapa dilakukan rujukan.
Segera rujuk jika ditemukan kelainan yang memerlukan pemeriksaan lanjutan, rujukan sebaiknya dilakukan secepatnya untuk menghindari komplikasi. (SPK, 2000)
4. Merujuk ibu ke bagian ahli gizi untuk dapat meningkatkan kenaikan berat badan sesuai dengan usia kehamilan yang seharusnya dan memberikan alasan mengapa dilakukan rujukan.
BB sebelum hamil : 52 kg
BB sekarang : 58 kg
TB : 155,5 cm
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
IMT : 22 (normal)
Kenaikan BB seharusnya : Usia kehamilan (dalam minggu) X 0,4 kg
31 X 0,4 kg = 12,4 kg
BB sekarang seharusnya : 52 + 12,4 = 64,4 kg
Kekurangan BB : 6,4 kg
Jika berat badan tidak bertambah, beri penyuluhan tentang gizi dan rujuk untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut (SPK: Standar 4, 2000)
Kenaikan BB selama kehamilan sangat penting, BB yang kurang selama kehamilan beresiko IUGR dan kelahiran BBLR (Bobak, 2000)
5. Merujuk ibu ke bagian ahli kandungan untuk dilakukan USG agar mengetahui mengapa ukuran TFU tidak sesuai dengan usia kehamilan.
TFU : 26 cm
Usia kehamilan berdasarkan TFU : ± 28 minggu (Sinopsis Obstetri, 1998)
(Bobak, 2000) : TFU X 8/7 = UK dalam minggu
26 X 8/7 = 29-30 minggu
Usia kehamilan berdasarkan HPHT : 31-32 minggu
Usia kehamilan berdasarkan gerakan janin :
Pertengahan Mei ± 16-18 minggu
14 Agustus- pertengahan Mei = ± 3 bulan = 16 minggu
16 minggu + 16 minggu = ± 32 minggu
TFU sesudah umur kehamilan lebih dari 24 minggu sama dengan umur kehamilan dalam cm (dengan menggunakan meteran kain). Namun demikian bisa terjadi variasi (±1-2 cm). Jika ukurannya berbeda ±3 cm atau lebih, rujuklah ibu untuk pemeriksaan lebih lanjut.
6. Menggali pengetahuan ibu tentang memantau gerakan janin à ibu belum mengetahui. Memberi konseling tentang cara memantau gerakan janin à ibu mengerti dan bisa mengulang kembali
Akan sangat bermanfaat apabila ibu memantau gerakan janinnya. Jika ibu menemukan adanya penurunan atau penghentian gerakan janin, maka ibu harus memeriksakan diri. (Varney, Kriebs, Gegor, 2002)
7. Menggali pengetahuan ibu tentang tanda bahaya kehamilan à ibu sudah mengetahuinya
8. Memberi konseling ketidaknyamanan kehamilan trimester III dan cara mengatasinya
9. Memberi konseling tentang persiapan persalinan dan kegawatdaruratan yang harus segera dipersiapkan seperti biaya, perlengkapan dan persyaratan melahirkan di RBC serta rumah sakit rujukan.
Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami/keluarganya pada trimester III, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan bersih, aman dan suasananya menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk, bila tiba-tiba terjadi keadaan gawat darurat. (SPK : Standar 8, 2000)
10. Memberikan leaflet tentang persiapan persalinan, ketidaknyamanan kehamilan trimester III dan body mekanik.
11. Menganjurkan ibu untuk minum 8 gelas sehari dengan air putih
Ibu biasa minum 3-5 gelas sehari dengan air teh.
12. Memberikan caviplex 10 tablet dan menjelaskan cara meminumnya.
Tablet zat besi berisi 60 mg zat besi dan 0,5 mg asam folat paling sedikit diminum 1 tablet sehari selama 90 hari berturut-turut dan ingatkan agar tidak meminumnya dengan kopi / teh. (SPK : Standar 4, 2000)
13. Menjadwalkan kunjungan ulang berikutnya 2 minggu kemudian (28 Agustus 2009) atau saat ditemukannya keluhan atau tanda bahaya à ibu mengatakan akan ke puskesmas hari kamis (20 Agustus 2009)
Comments
Post a Comment